Kada kažemo upala slijepog crijeva mislimo na upalu crvuljka koji se na latinskom zove appendix vermiformis, a stvarno slijepo crijevo se anatomski zove cekum. Appendix vermiformis je sa cekumom smješten u desnom donjem kvadrantu, u bedrenoj jami. Apendiks je u vidu uzane cijevi koja se slijepo završava. Svojom bazom komunicira sa cekumom. On ima sve histološke slojeve crijeva. Prvih mjesec dana nakon rođenja i u ranom djetinjstvu ima veći broj folikula limfnog tkiva, te znatno participira u imunitetu organizma. Može biti različite dužine, od nekoliko cm do 20 cm. Slobodno se klati u trbušnoj duplji, te upaljen može zbog lokalizacije da oponaša zapaljenske procese na drugim organima.
UZROCI UPALE
– Apendiks je šupalj organ koji s bazom komunicira sa cekumom. Postoji nekoliko teorija o nastanku upale, a zajedničko je svima da je opstrukcija lumena apendiksa glavni uzrok upale. Opstrukcija fekalnim sadržajem koji iz crijeva skrene u apendiks i blokira ga je jedna od teorija. Tako nastaje sredina koja je pogodna za brzi razvoj anaerobnih baketrija koje se, inače, nalaze u crijevima i dolazi do brzog razvoja infekcije.
Druga teorija je da oštećenje sluznice crvuljka dovodi do otoka iste i razvoja opstrukcije.
Treća teorija je da upala limfnog tkiva samog apendiksa dovodi do njegovog bujanja, zatvaranja lumena i razvoja infekcije kao što je prethodno navedeno.
SIMPTOMI
– Tri su osnovna simptoma koji dominiraju kliničkom slikom prilikom upale apendiksa. Prvi je bol u trbuhu, iznenadan i različitog intenziteta. Počinje direktno u epigastrijumu, zatim se pojačava pored pupka desno, a nakon nekoliko sati se pomjera u donji desni kvadrant trbuha. Drugi simptom je povraćanje, takođe posle nekoliko sati. Oko 60 odsto pacijenata sa akutnom upalom i 80 odsto sa perforacijom apendiksa imaju povraćanje. Kod atipičnih lokalizacija apendiksa povraćanja i nema. Treći simptom je povišena tjelesna temperatura, obično kod opstruktivne forme, kada upala brzo napreduje u agresivnu formu (flegmona i gangrena). Klinička slika kod perforacije apendiksa je uvijek teška, ponekad i dramatična. Dijete leži u krevetu na desnom boku, sa nogama savijenim ka trbuhu. Pri hodu pacijent je savijen prema naprijed i povremeno drži dlan na desnoj strani trbuha, na mjestu bola. Blijed je, ponekad površno diše, štedeći trbuh kako bi ga što manje boljelo. Jezik je suv i obložen, većina povraća, ima visoku tjelesnu temperaturu. Pipanjem trbuha nailazimo na lokalnu ili difuznu zategnutost mišića trbušnog zida. Perforativni apendiks prouzrokuje difuznu upalu trbušne maramice i teško septično stanje opasno po život.
DIJAGNOZA
– Prvo ljekar pita pacijenta o razvoju tegoba od početka bolesti do trenutka pregleda (zove se anamneza). Pod brojem dva slijedi klinički pregled koji podrazumijeva pipanje trbuha ili palpaciju. Obično se kod akutnog apendicitisa detektuje lokalna bolna osjetljivost u desnom donjem kvadrantu trbuha sa lokalnom zategnutošću trbušnog zida ili bez nje. Dalje slijedi hospitalizacija pacijenta na odjeljenju hirurgije radi nastavka ispitivanja. Laboratorijski se traga za zapaljenjskim parametrima (leukocitoza, visok CRP, prokalcitonin). Eventualno se može uraditi ultrazvučni pregled abdomena ukoliko nalaz nije potpuno jasan. Nakon nekoliko sati pacijent se ponovo fizikalno pregleda i ukoliko nemamo jasnu sliku moramo razmišljati i o drugim oboljenjima trbušnih organa koji imaju sličnu kliničku sliku. Kada isključimo upalna stanja drugih organa i potvrdimo da se radi o upali apendiksa onda se pacijent priprema za hiruršku intervenciju.
LIJEČENjE
– Kada se odluči za hiruršku intervenciju pacijentu se prekida unos hrane i pića na usta i uključi intravensko davanje tečnosti, bez antibiotika i lijekova za smanjenje bola. Ako je povraćanje uporno, onda se u želudac plasira nazogastrična sonda kojom se evakuiše želudačni sadržaj. Posle nekoliko sati pacijent je spreman za hiruršku intervenciju koja može da se izvede klasično ili minimalno invazivno (laparoskopski). Ukoliko se postavi dijagnoza perforativnog apendiksa onda se odmah posle prijema plasira široka nazogastrična sonda. Isključi se unos na usta, zatim se počinje sa intenzivnom nadoknadom tečnosti uz korekciju elektrolitnog disbalansa. Uključe se antibiotici širokog spektra dejstva i pacijent se smjesti na odjeljenje intenzivnog liječenja. Posle adekvatne pripreme pristupi se hirurškoj intervenciji. Postoperativno se mogu javiti rane i kasne komplikacije. To su gnojne kolekcije u trbuhu ili trbušnom zidu, koje se uz antibiotike rešavaju drenažom trbušne duplje ili incizijom gnojne kolekcije u trbušnom zidu. Kasne komplikacija podrazumijevaju splet crijeva zbog postoperativnih priraslica. Liječi se hirurškim uklanjanjem priraslica, klasičnim putem ili laparoskopski. Može se javiti i sterilitet kod osoba ženskog pola, koji se po nekim autorima javlja i u do 30 odsto slučajeva.
Najčešća pitanja
Radi li se operacija kada je pacijent visoko febrilan?
– Kod agresivnih formi upale crvuljka ili perforacije pacijenti su uvijek visoko febrilni (do 40 stepeni C). Pred odlazak pacijenta u salu ordinira se lijek koji temperaturu dovede u normalu i onda se pristupa intervenciji.
Može li se predosjetiti upala crvuljka?
– Obično upala nastupa naglo, iz punog zdravlja. Međutim, roditelji djece ili stariji pacijenti navode da su povremeno imali neku vrstu bola u trbuhu desno, koji je trajao kraće, a zatim spontano iščezao. Neki autori to nazivaju pretečom nastupajuće upale.
Da li se upala crvuljka javlja isključivo kod djece školskog uzrasta?
– Ne isključivo, ali u najvećem procentu, čak do 80 odsto. Samo 5 odsto pacijenata su mlađi od 4 godine.
Da li je palpacija dovoljna za dijagnozu?
– Kod iskusnih hirurga obično je uz anamnezu dovoljna u preko 90 odsto slučajeva.
Da li dijareja prati upalu crvuljka?
– Obično prati kod agresivnih formi upale (flegmona, gangrena) i kada je takav apendiks anatomski naslonjen na završni dio debelog crijeva.
Umjesto zaključkaTreba znati da se jednim pregledom pacijenta često ne može doći do dijagnoze. Stoga pacijenta treba pregledati u više navrata, bilo ambulantno ili u hospitalnim uslovima, kako bi se na vrijeme došlo do dijagnoze. Ne smije se dozvoliti da se pacijent na vrijeme javi hirurgu, a operiše kada dođe do perforacije apendiksa.”Perforativni apendiks prouzrokuje difuznu upalu trbušne maramice i teško septično stanje opasno po život
)){kind=small}
